Reanimación cardiopulmonar

Reanimación cardiopulmonar

Xavier Freixa, Pablo Loma-Osorio

El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como el cese de la actividad mecánica cardiaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso y respiración (o respiración agónica entrecortada).

Aunque las causas de paro cardiaco o respiratorio pueden ser diferentes, la interrupción de una de las dos funciones lleva invariablemente a la interrupción de la otra.

En el paro cardiaco, la respiración se lentifica hasta detenerse en 30-60 segundos. Por su parte, la parada respiratoria produce un paro cardiaco en aproximadamente 2 minutos.

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) tienen como objetivo mantener una irrigación correcta de los órganos vitales, en especial el cerebro.

La RCP se puede dividir en 2 modalidades:

• RCP básica (RCP-B)

• RCP avanzada (RCP-A)

La eficacia de la RCP está en función de la precocidad con la que se aplica. Así pues, el retraso de la RCP-B por encima de los 4-5 minutos hace muy improbable la supervivencia. Una secuencia de RCP más desfibrilación precoz (cuando está indicada) durante los primeros 3-5 minutos proporciona una supervivencia aproximada de 49-75% mientras que por cada minuto que se retrasa la RCP, la supervivencia disminuye aproximadamente 10-15%.

Uno de los puntos básicos que condiciona el manejo y el pronóstico de un PCR es el lugar donde acontece. Un medio intrahospitalario o extrahospitalario condicionará una asistencia más o menos precoz, presencia o ausencia de personal especializado y acceso o no a medios adecuados para atender la parada.

La taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular son responsables de 75% de las muertes súbitas. La mayoría de PCR tiene origen cardiaco (cardiopatía isquémica 80%, miocardiopatía dilatada 10%, miocardiopatía hipertrófica 2-4%), aunque procesos neurológicos (evento vascular cerebral, epilepsia, etc.), vasculares (disección o rotura de aneurismas, etc.) y pulmonares (tromboembolismo pulmonar [TEP], broncoespasmo severo, etc.) también lo pueden producir.

Reanimación cardiopulmonar básica

Tal y como se ha dicho, la respuesta precoz es crucial, ya que se ha demostrado un aumento de supervivencia en los casos de PCR reanimados por quienes lo presencian.

La RCP-B se basa en conseguir una vía aérea permeable, una correcta ventilación y asegurar una circulación sanguínea efectiva (ABC: Airway, Breathing, Circulation).

Ante la sospecha de que un paciente presente un PCR se deberá actuar de la siguiente manera y orden:

1. Asegurar que la víctima y las personas que la atienden están en un lugar seguro.

2. Evaluar si la víctima responde con un suave movimiento de su cabeza (evitar agitarla en caso de sospecha de traumatismo en cabeza o cuello).

3a. Si responde, dejar al paciente en una zona sin peligro, intentar determinar qué problema tiene y reevaluarlo regularmente.

3b. Si no responde:

–– Pedir ayuda.

–– Colocarlo en decúbito supino sobre una superficie dura y plana e intentar abrir la vía aérea. Si no hay sospecha de traumatismo cervical, reclinar la cabeza hacia atrás y elevar el mentón (maniobra frente-mentón). Si se sospecha traumatismo cervical, movilizar cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandíbula hacia adelante, sin mover el cuello.

4. Manteniendo la vía aérea abierta, evaluar si respira (ver, oír y sentir). Esta evaluación no debe durar más de 10 segundos y en caso de duda actuar como si el paciente no respirara.

5a. Si respira normalmente, ponerlo en posición de seguridad, pedir ayuda y continuar evaluando si respira.

5b. Si no respira normalmente:

–– Pedir una ambulancia o un equipo de reanimación en caso de estar en un medio hospitalario. Si no hay acompañante, dejar al paciente un instante para pedir nosotros la ayuda.

–– Inmediatamente después de pedir ayuda, realizar una secuencia de 30 compresiones torácicas. Para realizar un masaje cardiaco efectivo se colocará el talón de la mano en el centro del tórax de la víctima y con la otra mano encima de la primera se iniciarán las maniobras. Se intentará mantener la verticalidad de los brazos con la víctima y el tórax deberá deprimirse unos 4-5 cm. El ritmo del masaje cardiaco deberá ser de 100 por minuto aproximadamente y el tiempo de compresión/descompresión deberá ser parecido.

6a. Combinar el masaje cardiaco con las maniobras ventilatorias. Tras 30 compresiones, se deberán aplicar 2 ventilaciones. Iniciar respiración boca a boca (tapando la nariz) o con ambú (comprobar la adaptación correcta y hermética de la mascarilla). La ventilación debe ser suave, lenta (1 segundo) y se debe comprobar el movimiento torácico. Posteriormente a las 2 ventilaciones se debe aplicar un nuevo ciclo de 30 compresiones y mantener una secuencia de 30 compresiones por 2 ventilaciones (30:2) mientras dure la PCR.

En caso de no conseguir una buena expansión torácica, evaluar si existe algún cuerpo extraño en la boca del paciente, asegurar una buena maniobra frente-mentón. No intentar más de 2 ventilaciones antes de iniciar un nuevo ciclo de compresiones.

Si hay más de un reanimador presente, uno se centrará en el masaje cardiaco y el otro en la ventilación, recomendándose intercambiar posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga.

En caso de que el paciente sea intubado, se realizarán de 10 a 14 respiraciones sin detener el masaje. Se aconsejan unos volúmenes inspiratorios entre 500-600 mL.

6b. De no ser posible la ventilación, aplicar solamente compresiones a un ritmo de 100 por minuto y de manera continua.

7. Continuar la RCP hasta que:

–– Arribe el personal calificado

–– La víctima empiece a respirar normalmente

–– El reanimador se agote

En caso de PCR en niños o víctimas ahogadas, existen 3 variaciones respecto al algoritmo de RCP-B:

–– Primero se deben aplicar 5 ventilaciones antes de iniciar el masaje cardiaco (secuencia 5b).

–– En caso de un único reanimador, se debe aplicar aproximadamente 1 minuto de RCP-B antes de pedir ayuda.

–– En caso de PCR en niños, deprimir el tórax 1/3 parte (en niños < 1 año utilizar 2 dedos para el masaje, en niños > 1 año utilizar 1 o 2 manos) (Figura 1).

Reanimación cardiopulmonar avanzada

La RCP-A supone una fase más avanzada en la secuencia de reanimación que además de mantener el soporte ventilatorio y circulatorio, implica un diagnóstico de la posible causa del PCR para aplicar un tratamiento más específico.

Para asegurar un máximo rendimiento en una RCP-A es esencial:

–– Mantener unas maniobras de RCP-B correctas.

–– Monitorizar la actividad eléctrica. A ser posible DII.

–– En caso necesario, desfibrilar con la máxima rapidez, incluso antes de obtener una vía venosa o intubar.

–– Los intentos de intubación no deben superar los 30 segundos. Es preferible ventilar al paciente con mascarilla que prolongar el intento de intubación. Una vez intubado, utilizar fracción inspirada de oxígeno al 100%.

–– Mantener una vía endovenosa adecuada. En caso de ausencia de vía endovenosa se canulará una vía periférica, preferiblemente en el antebrazo. Si no se coloca una vía periférica se intentará canular una vía central. La vía femoral puede ser de elección, ya que durante su colocación no se interferirá con las maniobras de RCP.

–– De no disponer de una vía venosa permeable, hay que tener en cuenta que la vía endotraqueal puede utilizarse para administrar adrenalina, atropina y lidocaína, utilizando el doble de dosis que por vía endovenosa.

En caso de PCR, una vez aplicada la secuencia de RCP-B y tras pedir ayuda (punto 5a. RCP-B) iniciar la secuencia de 30 compresiones por 2 ventilaciones hasta que el monitor/desfibrilador pueda ser conectado al paciente.

Una vez tengamos al paciente conectado, se realizará una evaluación del ritmo pudiendo distinguir 2 situaciones:

1. Ritmo tributario de shock eléctrico:

  • Fibrilación ventricular (FV)
  • Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

2. Ritmo no tributario de shock eléctrico:

  • Asistolia
  • Actividad eléctrica sin pulso (AESP) que incluye la disociación electromecánica (DEM), ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventriculares, ritmos bradisistólicos y ritmos idioventriculares posdesfibrilación (Figura 1).

Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

Constituye la primera causa de PCR de origen no traumático en el adulto. Tal y como se ha dicho, es vital una desfibrilación precoz y tratamiento de la causa subyacente.

Una vez iniciada la secuencia 30:2 y en caso de confirmar, tras conexión de monitor, una FV/TVSP se debe aplicar 1 shock (150-200 J si bifásico o 360 J si monofásico).

–– En caso de shock efectivo se debe continuar con la secuencia de RCP durante 2 minutos más y después reevaluar el ritmo.

–– En caso de shock no efectivo continuar con la secuencia 30:2 y reevaluar el ritmo cada 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos de 30:2). Si a los 2 minutos persiste la FV/TVSP volver a aplicar un nuevo shock y reiniciar la secuencia.

Tras 2 ciclos de 30:2 y shock, se debe administrar 1 mg de adrenalina y repetir periódicamente su administración cada 3-5 minutos si persiste la FV/TVSP.

Si persiste la FV/TVSP después de tres desfibrilaciones, administrar 300 mg de amiodarona en bolo. Administrar otra dosis de amiodarona en bolo de 150 mg si persiste la FV/TVSP, seguida de una perfusión de 900 mg/24 horas.

Si la amiodarona no está disponible, se debe administrar lidocaína 1 mg/kg como alternativa (no administrar los dos fármacos en un mismo paciente). No exceder la dosis total de 3 mg/kg.

Después de 3 ciclos de 30:2 y desfibrilación, considerar la administración de bicarbonato. La administración de bicarbonato a dosis de 1 mEq/kg tiene indicaciones específicas y no debe usarse en todos los PCR. La administración siempre debe hacerse en bolo. Las indicaciones principales son la hipercaliemia, la intoxicación por tricíclicos y la acidosis metabólica severa con pH < 7.1 o exceso de bases > 10.

Asistolia o actividad eléctrica miocárdica sin pulso

El pronóstico inicial es peor y las posibilidades de resolución son menores que en la FV/TV. Es esencial diagnosticar y tratar específicamente la posible causa subyacente. A nivel práctico es útil recordar las 5 H y las 4 T:

  • Hipoxia / Hipovolemia / Hipotermia / Hipo o HiperK, HipoCa / Acidosis (H+)
  • Taponamiento cardiaco / Neumotórax a Tensión / TEP / Tóxicos.

Antes de diagnosticar una asistolia, asegurar que no se trata de una FV fina (confirmar la asistolia en más de una derivación).

Para confirmar una asistolia deben realizarse al menos 2 minutos de RCP, ya que podría tratarse de una FV fina que tras maniobras tuviera una expresión eléctrica más evidente.

Si tras 2 minutos de RCP se confirma la asistolia es preciso administrar:

  • Adrenalina 1 mg endovenosa y continuar con 1 mg cada 3-5 minutos.
  • Atropina 3 mg endovenosa en dosis única.

Continuar con los ciclos de 30:2, administrando adrenalina cada 3-5 minutos y valorar la colocación de un marcapasos transcutáneo.

En caso de AESP, el algoritmo terapéutico es similar al de asistolia pero debe tenerse muy en cuenta que generalmente es producida por causas tratables. De detectar una causa tratable se debería iniciar tratamiento específico (fibrinolítico en caso de sospecha de TEP).

Para evaluar la causa subyacente puede ser útil la amplitud del complejo QRS, ya que:

  • Complejos anchos se asocian generalmente a alteraciones de la conducción miocárdica: Hipercaliemia, hipotermia, hipoxia, infarto agudo de miocardio masivo y tóxicos (antidepresivos tricíclicos, beta-bloqueadores, digoxina y calcio-antagonistas).
  • Complejos estrechos se asocian generalmente a un miocardio normal: Shock hipovolémico, shock séptico, embolia pulmonar masiva, neumotórax o taponamiento cardiaco.

Suspensión de las maniobras de RCP

Es importante individualizar cada caso. No existen limitaciones formales pero se debe tomar en cuenta que RCP superiores a los 30 minutos difícilmente son efectivas. En caso de PCR extrahospitalarios no presenciados, las probabilidades de supervivencia son muy bajas.

En cualquier caso, antes de suspender la RCP hay que asegurar que se ha realizado lo siguiente:

  • Una correcta oxigenación
  • Una correcta administración de los fármacos
  • Desfibrilación en caso de FV/TV
  • Descartar causas reversibles

RCP en gestantes

Se debe distinguir entre 2 periodos:

  • Antes de las 24 semanas de gestación: Se considera al feto inviable, por lo que todos los esfuerzos de la RCP se dirigirán a la madre.
  • Después de las 24 semanas de gestación: En caso de ineficacia de las maniobras de RCP sobre la madre, se debe practicar cesárea, transcurridos los cinco primeros minutos sin dejar de realizar maniobras de RCP.

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